Онкология является широко распространенным заболеванием. Согласно А.Д. Каприну и его коллегам, в России с каждым годом увеличивается количество выявленных случаев злокачественных новообразований: в 2023 году показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения составил 458,7, что на 7,7% выше уровня 2022 года и на 22,8% выше уровня 2013 года. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России по данным на 2023 год злокачественные новообразования кроветворной, лимфоидной и родственных им тканей занимают 8 место по распространенности у женщин [1].

Проблема снижения когнитивного статуса у женщин с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии является крайне актуальной. Различные исследования по данной проблематике отмечают факт негативного влияния химиотерапевтического лечения на работу когнитивных функций [2,3,4,5,6]. Наиболее часто пациенты жалуются на снижение мнестических процессов, ухудшение коннцентрации внимания, а также нарушение регуляторных функций. L. LaLonde с коллегами обозначает важность наличия жалоб у пациентов на работу когнитивных функций, так как именно сами пациенты способны заметить изменения в работе когнитивной сферы [7]. Однако Sh. Gutenkunst отмечает, что необходимо учитывать не только наличие жалоб, но и психоэмоциональный статус пациентов, чтобы предотвратить сбор недостоверных данных [8]. Следовательно, для получения наиболее точной оценки когнитивного статуса пациентов, проходящих химиотерапевтическое лечение, необходимы исследования, в которых используются объективные методы измерения работы когнитивных функций.

По мнению Z. Nakamura и его коллег, не стоит забывать о влиянии «косвенных» факторов на изменение когнитивного статуса. Так, в исследовании авторов было показано, что наличие у пациентов в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами может вызвать дополнительные риски возникновения когнитивных нарушений [9]. F. Magyar, исследуя особенности работы когнитивных функций у пациентов, имеющих лимфому Ходжкина, отмечает, что специалистам необходимо уделять более пристальное внимание пациентам пожилого возраста и пациентам с низкой социальной активностью, так как именно у этих двух категорий когнитивная дисфункция проявляется наиболее ярко [10]. Следовательно, при планировании исследования необходимо учитывать перечисленные факторы, чтобы по возможности исключить искажение полученных результатов.

Во всех обнаруженных нами исследованиях, направленных на оценку когнитивного статуса у пациентов с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии, полученные результаты одинаково распространяются как на женщин, так и на мужчин, что может быть не совсем корректно, так как выборки не были уравнены по полу. Целью данного исследования является изучить когнитивный статус только у женщин с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии.

Гипотеза исследования: существует взаимосвязь между степенью тяжести химиотерапии и степенью снижения работы когнитивных функций у женщин с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование когнитивного статуса у женщин с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии было проведено на базе Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова. Процедура исследования включала в себя объяснение целей исследования, сбор важных для исследования анамнестических данных, подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании и непосредственно само нейропсихологическое исследование работы когнитивных функций испытуемых. Обследование каждого пациента заняло 40-50 минут.

Нами был осуществлен подбор методического инструментария в соответствии с методологическим основанием проводимого исследования. Для измерения работы когнитивных функций пациенток на фоне химиотерапии был сформирован комплекс нейропсихологических проб, взятых из классического нейропсихологического альбома А.Р. Лурии: составление рассказа по серии сюжетных картинкок, решение арифметических задач, проба «Конфликтная реакция выбора», самостоятельное рисование трехмерных изображений (куб, стол), запоминание двух предложений, запоминание и пересказ текста «Галка и голуби» [11]. Нейропсихологические пробы были подобраны на основании изученных статей отечественных и зарубежных авторов, которые занимаются исследованием влияния химиотерапевтического лечения на когнитивный статус пациентов с онкологическими заболеваниями.

Непосредственно перед нейропсихологической диагностикой нами были собраны анамнестические данные, необходимые для исследования: 1) социально-демографические (возраст, пол, образование); 2) медицинские (медицинский диагноз, химиотерапевтическое лечение). Также в процессе клинической беседы были получены данные (табл.1), которые необходимо учитывать при дальнейшей интепретации результатов исследования. Статистическая обработка данных проводилась при помощи U-критерия Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок [12].

Общая численность выборки составила 14 женщин в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст – 49,8 лет). Критериями включения в выборку являются следующие параметры: 1) пациенты женского пола; 2) наличие у пациентов злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (по МКБ-10, С81-С96); 3) прохождение курса химиотерапии; 4) отсутствие психических расстройств.

Выборка разделена на 2 группы по степени тяжести химиотерапевтического лечения. Информация о степени тяжести химиотерапии получена из медицинских карт пациентов. Первую группу составляют 7 человек, находящихся на интенсивном курсе химиотерапии. Средний возраст пациентов первой группы составляет 39,3 лет. В первой группе встречаются различные виды лимфом и лейкозов. Несмотря на интенсивный курс химиотерапии, жалоб на работу когнитивных функций нет, пациентки говорят лишь о физическом недомогании. Вторую группу составляют 7 человек, находящихся на поддерживающем курсе химиотерапии. Средний возраст пациентов второй группы составляет 60,3 лет. Во второй группе встречаются такие онкогематологические заболевания, как различные виды лимфом, лейкозы и миеломы. В отличие от первой группы женщины, находящиеся на поддерживающем курсе химиотерапии, жалуются преимущественно на работу когнитивных функций (внимание, память).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обработка данных, полученных при помощи метода клинической беседы, показала следующие результаты (табл. 1).

Так, истинная мотивация на прохождение исследования чаще формируется у пациенток, получающих интенсивную химиотерапию (71,4 %). Следовательно, результаты выполнения методик у пациенток, находящихся на поддерживающей химиотерапии, могут быть недостаточно достоверными вследствие формального отношения к исследованию. Критика к собственному состоянию у пациентов на интенсивной химиотерапии в среднем отсутствует, что хорошо коррелирует с отсутствием жалоб на работу когнитивных функций (0 %). Чаще всего такие пациенты говорят о физической слабости (42,9 %). Стоит отметить, что у пациентов на поддерживающей химиотерапии ситуация противоположная: при сохранной критике к своему состоянию (57,1 %) присутствуют жалобы на работу памяти и внимания (42,9 %). Однако критика к допускаемым ошибкам у пациентов, находящихся на поддерживающей химиотерапии, обычно нарушена (28,6 %): они часто не замечают ошибок при выполнении заданий даже после указания на них экспериментатором. В целом, стоит отметить, что среди всех испытуемых лишь у 21,4 % присутствуют жалобы на работу когнитивных функций, и все они являются пациентами на поддерживающей химиотерапии.

Сравнительный анализ когнитивного статуса у женщин с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерпии показал общее когнитивное снижение в обеих исследуемых группах, однако в большей степени когнитивная дисфункция наблюдается у пациенток, находящихся на интенсивной химиотерапии. В данной ситуации можно предположить, что полученные различия в работе когнитивных функций связаны с тем, что исследуемые группы не уравнены по возрастному показателю (т.е. возраст может быть основной причиной когнитивного снижения). Однако стоит отметить, что наиболее сильные когнитивные нарушения обнаружены у тех испытуемых, которые моложе, но находятся на интенсивном курсе химиотерапии. Это дает основания предполагать, что интенсивное химиотерапевтическое лечение влияет на работу мозга, вызывая когнитивное снижение.

Качественные результаты выполнения проб были переведены в количественные при помощи шкалы, предложенной Ж.М. Глозман [13]. Статистическая обработка данных при помощи U-критерия Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок показала следующие результаты (табл. 2, рисунок). Статистически значимые различия (p < 0,05) присутствуют при составлении рассказа по серии сюжетных картинок. Также обнаружены статистические тенденции (p < 0,10) при решении арифметических задач и выполнении пробы «Конфликтная реакция выбора».

При исследовании конструктивно-пространственного праксиса при помощи самостоятельного рисования трехмерных изображений (куб, стол) статистически значимых различий между двумя исследуемыми группами не обнаружено. Испытуемые в обеих группах допускают проекционные и структурно-топологические ошибки. Интересно то, что для группы пациентов, находящихся на поддерживающей химиотерапии, наибольшие трудности вызывает самостоятельное рисование куба, а для пациентов, находящихся на интенсивной химиотерапии, – рисование стола в проекции.

При исследовании слухоречевой памяти при помощи запоминания двух предложений и пересказа текста «Галка и голубь» статистически значимых различий между двумя исследуемыми группами не обнаружено. При непосредственном запоминании двух предложений пациенты в обеих группах теряют 1-2 слова, меняют порядок в предложениях и привносят синонимичные слова. Обнаружено сильное влияние гетерогенной интерференции, что негативно сказывается на запоминании предложенных фраз.  Несмотря на наличие трудностей в обеих группах при пересказе текста «Галка и голуби», предъявленного на слух, пациенты, находящиеся на интенсивной химиотерапии, имеют более тяжелые когнитивные нарушения. Так, они не могут детально запомнить короткий рассказ, на дополнительные вопросы по тексту отвечают не всегда, вследствие чего теряют содержание самого рассказа.

При исследовании интеллектуальных процессов при помощи составления рассказа по серии сюжетных кратинок и вынесения морали из текста «Галка и голуби» обнаружены статистически значимые различия (p < 0,05). Так, пациенты, находящиеся на интенсивной химиотерапии, составляют верную последовательность из сюжетных картинок, однако при составлении рассказа по ним испытывают большие трудности: не понимают с чего начать, не опираются на картинки, привносят дополнительные детали, которые на самих картинках отсутствуют. При вынесении морали из текста «Галка и голуби» (критерий выделен Т.В. Ахутиной) наблюдаются трудности в обеих исследуемых группах. Следовательно, у пациентов в обеих группах наблюдается следующий феномен: трудности нахождения и построения причинно-следственных связей.

При исследовании произвольной регуляции психической деятельности обнаружена статистическая тенденция (p < 0,10) при выполнении пробы «Конфликтная реакция выбора». Так, пациентам, находящихся на интенсивной химиотерапии, трудно контролировать собственные движения, особенно при смене двигательного стереотипа. Также обнаружено нарушение произвольной регуляции психической деятельности в целом в обеих исследуемых группах. При выполнении большинства заданий, направленных на оценку работы когнитивных процессов, исследователь вынужден брать на себя регуляторную функцию, так как пациенты испытывают затруднения при программировании и, особенно, контроле за протеканием психической деятельности. Например, при решении арифметических задач исследователь поясняет инструкцию, помогает составить схему деятельности (правильный порядок арифметических действий), а также удерживает внимание пациента на условии этих задач. При исследовании регуляторного праксиса пациенты не замечают ошибки до тех пор, пока на них не укажет экспериментатор. Эти и другие примеры показывает о снижении произвольной регуляции психической деятельности у пациентов с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают общее когнитивное снижение у женщин с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии, сила которого зависит от степени тяжести химиотерапевтического лечения, что согласуется с результатами других исследований [3]. Причем стоит учитывать, что возраст пациенток, находящихся на поддерживающем курсе химиотерапевтического лечения, в среднем выше. Следовательно, это подтверждает существование взаимосвязи между степенью тяжести химиотерапии и степенью тяжести когнитивных нарушений.

Обнаружены статистически значимые различия между исследуемыми группами в степени нарушения интеллектуальных процессов и уровне снижения регуляторных функций, что не только подтверждает выдвинутую гипотезу исследования, но и согласуется с результатами иностранных коллег [5]. Несмотря на то, что в данном исследовании не обнаружено статистически значимых различий между исследуемыми группами в степени нарушения слухоречевой памяти и пространственных функций, факт наличия легких и средних нарушений в обеих группах также дополняет другие исследования по данной проблематике [3,4].

Проведенное нами исследование имеет ограничения. Так, выборки не уравнены по возрастному показателю, что, вероятнее всего, могло повлиять на полученные результаты. Также ввиду небольшого объема выборок данное исследование необходимо расценивать как пилотажное. Тем не менее, несмотря на перечисленные ограничения, проведенная нами работа имеет некоторое преимущество перед другими исследованиями по данной проблематике, так как для диагностики когнитивного статуса нами были использованы нейропсихологические пробы А.Р. Лурии, которые позволяют не только количественно,но и качественно оценить состояние когнитивных функций.

Ввиду использования качественных методов проведение дальнейшего исследования оценки когнитивного статуса пациентов на фоне химиотерапии представляется перспективным, так как используемые методы диагностики позволяют не только констатировать факт наличия когнитивного снижения, но и определить специфику нарушения

ВЫВОДЫ

Таким образом, гипотеза о существовании взаимосвязи между степенью тяжести химиотерапии и степенью снижения работы когнитивных функций у женщин с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии находит подтверждение. При высоких дозах химиотерапевтического лечения наиболее грубо нарушаются регуляторные функции и интеллектуальные процессы. При поддерживающей химиотерапии когнитивное снижение незначительное.

Полученные результаты являются пилотажными и могут быть использованы для организации исследования работы когнитивных функций у пациентов с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии на большей по объему выборке. Также одной из перспектив дальнейшего исследования по данной проблеме является исследование когнитивного статуса у мужчин с онкогематологическкими заболеваниями на фоне химиотерапии, а затем – сравнительный анализ полученных результатов. Кроме того, результаты нашего исследования могут быть использованы при разработке психокоррекционных программ для пациентов с онкогематологическими заболеваниями, находящихся на химиотерапии.