Аналитический литературный обзор

Расстройства аутистического спектра (РАС) представляют собой группу расстройств нейропсихического развития, которые могут кардинально различаться, будучи при этом в рамках определенных критериев: трудности социального взаимодействия и общения, стереотипность в деятельности.

На данный момент нет единых официальных данных о точной распространенности аутизма. Метаанализ N. Salari и коллег показал, что глобальная распространенность РАС – 0,6% [1]. В среднем указывается значение около 1% – его приводит и Всемирная организация здравоохранения, ссылаясь на работу J. Zeidan и коллег [2].

Т. Г. Горячева и Ю. В. Никитина пишут, что в первый год жизни могут быть заметны первые признаки РАС: неустойчивость внимания к предметам или трудности переключения с некоторых стимулов, стереотипная двигательная активность, недостаточная включенность в контакт с матерью, признаки высокой чувствительности к сенсорным стимулам [3]. После года и до трех лет это отсутствие реакции на имя, указательного жеста, разделенного внимания, недостаточность эмоциональных реакций, речь без цели коммуникации, устойчивые аутостимуляции.

Н. Г. Манелис с соавторами также отмечает, что при РАС может иметь место как сниженная, так и повышенная чувствительность к сенсорным стимулам и разного рода раздражителям [4].

В исследовании медиальных коленчатых тел Е. В. Гуткевич и коллег была выявлена связь между дефицитарностью функций энергетического блока (по А. Р. Лурии) и трудностями в слуховом восприятии информации. Возможно, это один из факторов, объясняющий отсутствие реакций многих детей с РАС на речевые звуки, шумы, а также трудности понимания инструкций [5].

Исследования показывают, что одним из специфических нарушений восприятия при РАС является трудность узнавания зашумленных изображений, что может быть ассоциировано с фрагментарностью зрительного восприятия, хотя некоторые авторы объясняют это трудностями переключения внимания или трудностями планирования и контроля за деятельностью [6].

Д. С. Переверзева с коллегами сообщают, что у детей с РАС часто наблюдаются трудности в понимании устной речи и косвенно получаемой из контекста информации, возможно, ввиду нарушения центральной когерентности и/или модели психического [7]. Экспрессивная речь может быть эхолалична, она часто стереотипна, а также может наблюдаться телеграфный стиль.

Результаты исследований оперативной памяти людей с РАС неоднозначны, однако J. Russell с соавторами, делает вывод о существовании неспецифичного для аутизма снижения рабочей памяти у людей с данным диагнозом [8]. Авторы предположили, что у детей с РАС снижены возможности удержания словесной инструкции и использования вербального контроля, что согласуется с теорией нарушения исполнительных функций. Более современные исследования подтверждают, что у испытуемых с РАС наблюдаются несформированность рабочей памяти [9].

Трудности произвольной организации внимания отмечаются с раннего детства: отсутствие разделенного внимания, полевое поведение, трудности переключения внимания – некоторые авторы связывают это со снижением процессов активации и трудностями переключения [10]. Можно говорить о частой несформированности функций программирования и контроля у детей с аутизмом. В литературе представлены данные о снижении подвижности психики и возможностей переключения у людей с аутизмом [8].

Материалы и методы исследования

Проведено нейропсихологическое исследование групп детей 6-7 лет с РАС и без данного диагноза. Целью было проведение сравнительного анализа результатов нейропсихологических проб, направленных на изучение зрительного, пространственного и слухового восприятия, зрительной и слуховой краткосрочной памяти, а также произвольного внимания детей с РАС и детей без данного диагноза. Были выдвинуты гипотезы о том, что существуют различия в выполнении проб, направленных на исследование внимания, восприятия и памяти, у детей с РАС и без данного диагноза; а также существует связь между снижением внимания детей с РАС и состоянием их восприятия и памяти.

Экспериментальная часть исследования была представлена нейропсихологическим обследованием, которое проводилось по батарее луриевских методик, адаптированной Ж.М. Глозман и А.Е. Соболевой [11]. В соответствии с целью данного исследования были выбраны следующие методики.

1. Исследование восприятия:

1) называние предметных реалистичных изображений;

2) называние перечеркнутых изображений;

3) называние наложенных изображений;

4) проба на фонематический слух с парными картинками;

5) проба на пространственное восприятие «Бочки и ящики;

6) оценка и воспроизведение ритмов;

7) копирование изображения дома с заборами с двух сторон и деревом.

1. Исследование памяти:

1) Воспроизведение семи заученных не связанных по смыслу слов после гетерогенной интерференции.

2) Узнавание двух групп по три изображения после запоминания.

III. Исследование внимания: корректурная проба (предложенная Ж.М. Глозман и А.Е. Соболевой) [11].

В данном исследовании использовалась количественная шестибалльная оценка по Ж.М. Глозман, построенная по системе штрафов с повышением от 0,5 балла в соответствии с количеством и качеством допущенных ошибок, где 0 баллов – правильное выполнение, а 3 – недоступность верного выполнения задания, некорригируемые ошибки [12].

Для анализа данных применялись следующие методы:

а) критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок и поиска различий в выполнении проб испытуемыми с РАС и из контрольной группы;

б) коэффициент ранговой корреляции Спирмена для поиска связи в выполнении пробы на произвольное внимание и проб на зрительное и слуховое восприятие и кратковременную память.

Описание выборки

Проведено нейропсихологическое исследование на двух выборках:

1) Испытуемые с РАС в возрасте 6-7 лет, не имеющие признаков и диагностированного интеллектуального снижения, относящиеся по владению экспрессивной речью к третьей или четвертой группе по психологической классификации аутизма О. С. Никольской и коллег [13], еще не поступившие в школу. Все посещают дошкольные общеобразовательные учреждения (ДОУ), занимаются дополнительно с дефектологами, ABA-специалистами, нейропсихологами, логопедами и др.

2) Контрольная группа, включающая в себя дошкольников 6-7 лет без отклонений в поведении и не имеющих диагностированных нарушений интеллектуального развития и признаков аутизма. Все посещают ДОУ, 5 участников дополнительно занимаются с логопедами.

Результаты исследования

Были проведены обследования с использованием перечисленных ранее методик. Правильное выполнение предложенных проб испытуемыми с аутизмом наблюдалось лишь в единичных случаях. Качественная оценка выполнения также выявила единичные случаи самокоррекции у участников с РАС. Испытуемые с аутизмом практически не удерживались в задании «Корректурная проба»: уходили от инструкции и образца или демонстрировали полевое поведение.

В пробе на слуховое восприятие четверо из шести участников с аутизмом при оценке и воспроизведении ритмических структур демонстрировали многочисленные случаи неправильной оценки ритма, быстрой утраты следов: более близкое к образцу воспроизведение ритмических структур наблюдалось в этих случаях лишь после двух и более повторных предъявлений. Дольше испытуемые с РАС удерживали внимание и успешнее справлялись с пробами, направленными на исследование зрительного восприятия. В данных пробах наблюдались преимущественно перцептивные ошибки. Изображение домика оказалось недоступно половине испытуемых с РАС: в рисунках нельзя было узнать очертания дома, забора или дерева. В остальных случаях наблюдалось грубое упрощение всех элементов и пропуски деталей.

В пробе на слуховую кратковременную память в пяти из шести случаев наблюдалось снижение объема воспроизведенных отсрочено слов. В пробе на зрительную память у половины участников наблюдались множественные пропуски и замены элементов.

Испытуемые из контрольной группы в среднем успешнее справились со всеми пробами. У восьми из двенадцати участников в ситуации нормативного развития результаты «Корректурной пробы» полностью соответствовали возрастным нормативам, представленным Ж.М. Глозман, А.Ю. Потаниной и А.Е. Соболевой [12]. Большое количество неправильно выбранных элементов наблюдалось у одного испытуемого, что может свидетельствовать о недостаточной сформированности произвольного внимания, что подтвердилось и в других пробах. В пробах, направленных на исследование зрительного восприятия допускаемые ошибки можно, в основном, охарактеризовать, как перцептивные и вербально-перцептивные. При воспроизведении ритмических структур в пяти случаях совершались импульсивные ошибки с самокоррекцией или ошибки, нивелируемые при повторном предъявлении. У трех участников наблюдались трудности пространственного восприятия.

В пробах на слуховую кратковременную память в трех случаях наблюдалось снижение объема запоминания на два элемента; в двух случаях – на один; двое испытуемых демонстрировали выраженное снижение объема запоминания. В пробе на зрительную память у четырех испытуемых были зафиксированы замены и персеверации.

У всех испытуемых в обеих группах возникли трудности с копированием дома, однако если все дети с РАС демонстрировали грубое упрощение элементов, «развертку» дома или вовсе недоступность выполнения пробы, то в контрольной группе двое детей смогли довольно точно передать изображение дома без пропусков и искажений; в двух случаях наблюдалась диспропорция дерева и дома, в остальных – плоское основание дома, упрощение разной степени.

Сравнение количественной оценки результатов выполнения проб группами с помощью Критерия Манна-Уитни, критическое значение которого для данных групп равняется 14 (p ≤ 0,05). Статистически значимые различия отсутствуют только в пробах на фонематический слух и копирование изображения дома. Во всех остальных пробах наблюдаются статистически значимые различия в их выполнении участниками с РАС и без данного диагноза, что отражено в диаграмме (рисунок; различия между группами достоверны: * - p ≤ 0,05).

Полученные данные подтверждают первую гипотезу о том, что можно обнаружить различия в выполнении перечисленных проб у детей с РАС и без данного диагноза.

Вторая выдвинутая гипотеза предполагает наличие корреляции между несформированностью внимания детей с РАС, выражающемся, в частности в ошибках выполнения корректурной пробы, и их результатами проб на восприятие и память.

Качественный анализ выполнения проб показал, что дети с РАС не удерживались в заданиях на фонематический слух, восприятие ритмических структур, копирование изображения дома, слуховую и зрительную кратковременную память, что может говорить о снижении параметров произвольного внимания. При выполнении данных проб наблюдался увеличенный латентный период ответа, повышение количества ошибок при выполнении или переключение в полевое поведение. Проведенный корреляционный анализ Спирмена отразил указанные наблюдения (Табл. 1).

Таблица 1.

Корреляция Спирмена между выполнением испытуемыми с РАС пробы на внимание и другими пробами

Критическое значение коэффициента корреляции для группы участников с РАС равняется 0,811 (p ≤ 0,05). В соответствии с этим утверждением в выборке испытуемых с РАС корреляция статистически значима лишь между результатами выполнения корректурной пробы (КП) и пробы на кратковременную слуховую память (СП). Однако, корреляцию можно интерпретировать более дифференцированно (по Л. М. Шишлянниковой [14]), что дает следующие результаты:

1) высокая корреляция наблюдается между «Корректурной пробой» и пробами на фонематический слух, слухоречевую память, оценку ритмических структур – заданиями, связанными со слуховой модальностью восприятия и памяти;

2) средняя корреляция обнаруживается в пробах на пространственное восприятие («Бочки и ящики» и копирование изображения дома), а также зрительную краткосрочную память с дифференцированным запоминанием групп изображений;

3) слабая корреляция наблюдается между пробой на произвольное внимание и пробами на зрительное восприятие предметных изображений (реалистичных, перечеркнутых и наложенных).

Заключение

Таким образом, гипотеза о существовании статистически значимых различий подтвердилась в отношении 80% проб. Статистически незначимые различия наблюдались только в пробах на фонематический слух и копирование изображения дома, что может свидетельствовать о наличии трудностей в данных сферах у обеих групп при различиях в остальных пробах.

Гипотеза о существовании связи между выполнением детьми с РАС проб, направленных на исследование внимания, и проб, направленных на исследование памяти и восприятия зрительной и слуховой модальности в результате корреляционного анализа нашла частичное подтверждение. Высокая корреляция была найдена в сопоставлении «Корректурной пробы» с пробами на слуховое восприятие и слухоречевую память. Самая слабая связь выявлена между пробой на внимание и пробами на зрительное предметное восприятие. Это может свидетельствовать о тесной взаимосвязи несформированности произвольного внимания и показателей слухоречевой памяти и восприятия.